" Два незнакомца встретились в госпитальном кафетерии. Миссис Р., пожилая женщина попросила доктора В., резидента первого года обучения, помочь достать ей бутылку содовой из холодильника. Вскоре после этого, доктор В. прокомментировала ситуацию своему коллеге, с которым обедала , что женщина напомнила ей ее бабушку.
Что может отражать этот комментарий относительно доктора В? Это состояние, которое испытала доктор носит название переноса. Это то, что нечто в миссис Р пробудило внутренний ответ в соответсвии, если бы между этими двумя людьми существовали значимые взаимоотношения.
Контрперенос и перенос - концепты психодинамического и психоаналитического подхода. Они являются частью того, люди думают о межличностных взаимоотношениях, вне зависимости от того, используют ли они этот термин или нет. Контрперенос и перенос могут быть и сознательными, но в них всегда присутствует очень значительный бессознательный компонент. Факторы, влияющие на то, что во взрослой жизни будет возникать, как перенос или как контрперенос, складываются из биологических ( генетических) и психологических ( полученного в процессе жизни опыта). Генетические факторы играют громадную роль в формировании личности. Кроме того, личность ребенка моделируется значимыми людьми, которые окружают его в самые ранние периоды жизни. Дальнейшие склонности личности формируются под действием того опыта и тех влияний, которые усваиваются ребенком в раннем детстве.
Не все психотерапевтические подходы, а следовательно не все психотерапевты используют эти понятия в своей работе. Многие терапевты, которые задействуют перенос в своей работе будут обсуждать, как пациент взаимодействует в процессе работы, только когда этот феномен усвоен пациентом. Объяснение переноса это как правило прерогатива психоанализа и психодинамической психотерапии. При этом объяснения взаимодействия с пациентом складываются не только из одного явления переноса.
В двух словах, перенос- это отношение к человеку в настоящем так, если бы он был кем-то значимым в прошлом. Концепция предполагает, что все взаимоотношения в настоящем несут на себе некоторый отпечаток переноса. Таким образом мы все переносим в настоящие взаимоотношения наши детские переживания и конфликты, при этом в реальности они фактически не существуют, так как не связаны с происходящим в настоящее время. Некоторые реакции по отношению к пациентам основаны исключительно на их переносе к врачу, и не имеют ничего общего с тем, что из себя человек представляет, как специалист и как личность. Контрперенос же включается в том случае, если человек отвечает на перенос своего собеседника собственным бессознательным опытом. При этом контрперенос врача может возникнуть тогда, когда перенос пациента отсутствует. Перенос и контрперенос могут быть положительными и отрицательными, в зависимости от сопровождающих его эмоций.
Психиатры полагают, что явления переноса и контрпереноса встречаются исключительно в условиях психиатрического приема. Взаимоотношения с клиентом обсуждаются на форумах, конференциях в статьях и других местах профессиональных дискуссий. Однако пациенты интернистов так же часто обнаруживают схожие реакции. Соматические заболевания ставят пациентов в состояние некоторой регрессии ( психологической). Эта регрессия заставляет пациентов использовать некоторые схемы взаимодействия с окружением, которые использовались ими в детстве с их значимыми людьми. Распознавание этих стилей общения может помочь клиницистам в предупреждении возникновения собственного контрпереноса , особенно негативного.
Теперь миссис Р и доктор В находятся в отношениях доктор-пациент. Доктор в больше уже не вручает миссис Р бутылки с содовой, но подробно и доброжелательно интересуется ее жизнью, употреблением алкоголя и других препаратом, ее интимными привычками. Миссис Р. реагирует гневом на "слишком личные вопросы". В добавок доктор В. назначила ряд диагностических процедур, которые смутили миссис Р и она отказалась сотрудничать по этому вопросу с врачом.
Воспоминания доктора В о своей бабушке, которая была любящей и всегда поддерживала и одобряла ее, окрасили чувства по отношению к миссис Р. Она игнорировала доклады сестер, что миссис Р была крайне требовательна и даже переодически агрессивна. Неспособная видеть пациентку такой, как она есть, доктор В испытывала раздражение к сестринскому составу и всегда защищала поведение своей пациентки перед сестрами. Сестры же, видя, что доктор В подходит к вопросу нереалистично стали игнорировать ее на сестринском посту. Вечером в пятницу миссис Р стала высказывать мысли, что в ее палате демон. Она попыталась покинуть больницу, и так как доктор В отсутствовала на время уикэнда, сестры сами вызвали психиатра.
Миссис Р вызвала реакцию сестер на основании того, как она с ними общалась. Реакция доктора В была построена на ее опыте общения с бабушкой. Это никак не было связано с тем, что миссис Р. делает и как поступает, но на прямую было связано с ее возрастом и полом. Здесь был продемонстрирован положительный контрперенос, который может играть как позитивную, так и негативную роль в осуществлении ухода за больной. Негативный же контрперенос, который возник у медсестер, может провоцировать конфликты, а так же возникновения состояний, требующих вмешательства психиатра. Кроме того негативный контрперенос может играть роль, что врач будет избегать общения с пациенткой, так как она отказывается сотрудничать, нетерпимость персонала к поведению больной может привести к тому, что поведение пациента будет проинтерпретировано неправильно.
Некоторые пациенты не могут при поступлении правильно коммуницировать и соответсвенно вести себя. Негативный контрперенос может послужить причиной неправильной трактовки поведения, основанной на личном опыте персонала и бессознательных процессах. Естественно, что психиатр не свободен от переноса, но в данный момент он имеет возможность оценить ситуацию со стороны.
Во время интерьвью психиатр спросил миссис Р. о том, какие лекарства она принимает. Она сообщила, что принимает только "центрум" перед сном и не понимает, почему здесь ей не дают ее витаминов. Ей давали оксазепам и она засыпала. Психиатр заподозрил, что дома она принимает празепам в старой форме, которая ранее носила название " Центракс". Подозрение подтвердилось, когда члены ее семьи принесли большой пакет с упаковками лекарства, которые она запасла в прошлые десятилетия. Явления лекарственного делирия прошли в течении 2-дней, так же исчезли агрессивность и негативизм пациентки.
Пациенты с таким поведением вызывают предсказуемую реакцию со стороны окружающих, в том числе и психиатров. Обсуждение реакции профессионалов на такое поведение ведется десятилетиями. Такие пациенты "несносны" и всегда вызывают негативное отношение. Вне зависимости от того, какова их основная проблема, соматическая или психиатрическая, контрперенос на них бывает достаточно сильным и негативным. Психиатры могут комфортно рассуждать о "нарцисстическом пациенте зависимого типа с чертами пограничного расстройства личности", но коллеги других специальностей не могут разделить с нами удовольствия профессионального жаргона. Персоналу же можно описать таких пациентов, как " думающих о себе как об очень значительных, не умеющих принять факт, что нуждаются в постоянной заботе и видящих окружающих только в черно-белом цвете".
Вот некоторые характристики (типы) больных которые обычно оцениваются нами, как трудные. Иногда трудно отнести их к какой-то одной категории, однако общая концепция помогает прояснить, как именно реагировать медицинскому персоналу на того или иного трудного.
- Зависимый пациент - некоторые пациенты требуют постоянного к себе внимания, даже вне зависимости, действительно ли они в нем нуждаются. В начале лечения они вызывают положительный контртрансфер, так как весьма покладисты и выполняют все предписания. Они внушаемы и легко верят доктору, отвечают положительными эмоциями на его действия. В другое же время они начинают изматывать докторов своими постоянными вопросами, приходами, излишним поиском внимания, и жалобами по самым маломальским поводам. То что доктор избегает их вызывает негативный трансфер ( обиды, слезы, жалобы) Рекомендации: установить с самого начала границы в общении, до того, как пациент почувствовал себя отвергнутым. Оговорить время и частоту обращения пациента. Стараться сконцентрировать пациента на самых важных вопросах во время посещения.
- Титулованный пациент - Так же требует постоянного внимания, потому что является "не просто пациентом". Не обязательно, что он обладает какой-то особенной властью и способностями, но он ведет себя именно так, как вел бы если бы он всем этим обладал . Он может угрожать физическим насилием или жалобами, обвинять, оскорблять, компромитировать докторов, требуя обеспечить ему все необходимые ему условия и максимальное внимание. Доктора, как правила в ответ на поведение данного типа пациента развивают чувство страха проблем или неприятностей в будущем, с которым кто-то борется агрессией, кто-то игнорированием, а кто-то заискивающим поведением. Обычные чувства- как-то отделаться от пациента или поставить его на место. Рекомендации: дать понять пациенту, что он получит все, на что претендует, сообщить ему план лечения и обследования, а так же понадеяться на его понимание и сострадание к другим пациентам клиники, которым так же нужно лечение ( типа, ну ты же бог, а боги они такие. сострадательные.( хотя не всех титулованных пациентов это проймет)).
- Пациент, отвергающий помощь - требует помощи, но тут же ей не верит и не доверяет отвергает лечение или не следует предписаниям. Для таких пациентов успех в лечении вызывает страх быть покинутыми, поэтому процесс лечения в их понимании должен быть непрерывен, из-за чего им снова и снова приходится обращаться за медицинской помощью. Основная тематика контрпереноса - сначала тревога из за того, что у назначенного лечения нет успеха, затем гнев ( когда узнается что пациент и не лечился), а потом депрессия из-за невозможности справится с ситуацией. Рекомендации: ставить перед пациентом реалистичские промежуточные фазы лечения, которые не исключают повторных обращений в будущем, а так же большую доступность контроля за лечением со стороны врача. Уверить пациента, что после успешного лечения медицинская помощь не прекратится и он может всегда за ней обратиться, проводить всякие оздоравливающие и профилактические курсы.
- Самодеструктивный пациент - ужасает докторов потому, что постоянно демонстрирует поведение, которое может навредить его жизни и здоровью. Неосознанная потребность в зависимости у таких пациентов остается нераспознанной, а их поведение вызывает гнев у персонала и чувство вины " вдруг недосмотрим" Некоторые пациенты не способны остановиться. Пока их поведение не вызовет серьезные повреждения или смерть. Рекомендации: Нужно помнить, что мы сами выбираем себе жизнь. Для таких пациентов необходим полный план лечения, однако если пациент ведет себя саморазрушающе, необходимо не чувствоавать вину или гнев за его выбор, потому, что наши возможности в отношении его воли и решений ограничены."
